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Ficha de Inscripción para Cursos a Distancia Semipresencial

DATOS PERSONALES

Nombre y Apellido:
Fecha de Nacimiento:
Documento N°:
Nacionalidad:
Domicilio:
Provincia / Estado:
País:
Código Postal:
Tel / Fax:
e-mail:
Confirme su e-mail:
Todos los datos son obligatorios
   
CONOCIMIENTOS
 Tiene cursos de especialización en:		  
Motores a inyección electrónica: Si   No
Motores Diesel: Si   No
Encendidos Electrónicos: Si   No
Electricidad del automóvil: Si   No
Ha realizado otros cursos de inyección electrónica?: Si   No
Actualmente que instrumental tiene?  
Lámpara de puesta a punto: Si   No
Multímetro: Si   No
Manómetro: Si   No

Computadora:

 Si   No

INSCRIPCION 		 
De conformidad con lo antedicho me inscribo
en el curso a Distancia semipresencial de:
comprometiéndome a abonar por
el medio elegido la suma de $ (Pesos):
en concepto de mensualidad
correspondiente al mes de:

FORMA DE PAGO ELEGIDA		  
Por medio de depósito bancario: Si   No

Por medio de una transferencia Wetern Union:

 Si   No